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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年1月27日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关助理足病医生费用的争议的事实和情况，并在此提出他们的意见.

背景事实

4月23日, 1980, 雇员的受养配偶曾接受小手术切除双侧足跖间神经瘤. 手术是由一位有执照的足病医生在他的办公室里进行的. 他得到了另一位足病医生的帮助. 保险公司已经支付了手术所产生的所有费用, 除了助理外科医生82美元的费用.50，但被拒绝.

争端

雇主是否负责支付助理足病医生的费用?

各方立场

投诉人的立场:雇员质疑拒绝支付助理外科医生的费用.

被访者的立场(保险公司):被访者依赖于他们的计划中的“手术福利”部分, 他们声称:

(2) 协助实际执行程序, 如果手术的类型和复杂程度，或接受手术的人的状况需要这种协助，而在进行手术时，该人是医院的住院病人.

根据该条款, 答辩人的结论是，助理足科医生的费用不包括在内，因为该程序不是在住院的基础上进行的. 除了, 答辩人依据的是计划中“一般不包括的费用”部分, 他们声称:

(3) Charges for unnecessary services and supplies – charges for any service or supply not reasonably necessary for the medical care of the patient’s sickness or injury; charge made by a hospital to the extent that they are allocable to scholastic education or vocational training of she patient as determined by (Insurance Carrier).

的基础上, 被告的结论是, 被认为是合理必要的, 该服务必须由医生下令，并且必须通常和习惯上被认为是治疗病人诊断出的疾病或伤害的适当方法. 根据这一标准，助理足科医生的服务在医学上不被认为是必要的.

被投诉人(雇主)立场:雇主同意保险人的立场.

国家有关规定

雇主计划第III条A(3)(b)款规定如下:

如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.

雇主计划第III条A(3)(n)款规定如下:

由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供福利. 对脚的日常护理, 比如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)和老茧除外.

受保的小手术包括指甲内生手术及治疗扁平足的手术, 堕落的拱门, 弱的脚, 慢性足部疲劳或足部症状.

不提供由有执照的足病医生进行的大外科手术的福利, 除非手术是在医院进行的.

雇主计划第III条A(10)(A)25款规定如下:

(10) 一般除外责任:

25. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.

讨论

第三条, 雇主计划第A(3)(n)条规定了由合格持牌足科医生进行的小手术的福利. 这些服务由保险公司承担. 然而, 根据本计划的足科医生服务条文, 对于协助手术的足病医生，没有提及允许的保险范围. 根据第三条协助外科医生的福利, 第A(3)(b)条仅适用于住院手术. 本病例的手术是在门诊基础上进行的. 因此，它不是一个覆盖的服务.

第三条, 部分(10)(A) 25, 说明任何类型的服务, 本计划未特别提供的用品或治疗不包括在保险范围内. 因此, 因为该计划并未特别提供助理足病医生的服务, 这些服务不在保险范围之内.

受托人的意见

受托人认为雇主不负责支付助理足病医生的费用.