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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

员工
雇主
84-260——1987年7月1日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款提供麻醉服务福利的争议的事实和情况.

背景事实

1985年1月，该雇员的配偶接受了需要麻醉的手术. 麻醉由内科医生(i.e.(一名麻醉师)和一名麻醉师护士，后者是医院的雇员. 麻醉师进行初始给药，直到患者达到最佳麻醉水平. 然后麻醉师护士继续给病人麻醉, 在麻醉师的监督下, 使患者在整个手术过程中保持最佳麻醉水平. 医院在麻醉服务类别下为麻醉师护士计费, 雇主的保险公司全额支付了这些服务的福利. 麻醉师为他的服务收费, 雇主的保险公司支付了帐单金额的一部分. 保险公司将其付款描述为麻醉师对麻醉师护士的监督. 剩余的金额被拒绝，因为这是麻醉监督的过度收费.

在支付麻醉师费用的结余之后, 雇员对拒绝提出上诉. 雇主的保险公司回应说，由于所收取的费用是完全麻醉的费用，但麻醉师提供的实际服务是监督，因此不包括所收取费用的余额, 而不是政府, 麻醉. 随后, 雇主辩称，由于麻醉是由护士麻醉师而不是麻醉师实施的，因此不包括麻醉师的任何费用, 因此，该计划的“保持无害”条款不适用于麻醉师的收费.

争端

受托人解决争议意见. 84-260页

雇主是否负责支付麻醉师为雇员配偶提供麻醉服务的全部费用?

双方立场

员工立场:员工认为麻醉服务应包括在第三条中. A. (3)(d)由于麻醉是由麻醉师实施的，导致计划失效. 雇员还主张，根据计划的“保持无害”条款，账单余额应被视为拒绝支付过高费用.

Position of the 雇主: The 雇主 contends that the anesthesia was administered by the nurse anesthetist and not the anesthesiologist; therefore, 麻醉医师的费用不在该计划的承保范围内，过高的费用问题与此无关.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(3)(d)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(d)麻醉服务

为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.

第三条. A. (3)(o) 4. 的“雇主福利计划”规定:

4. 津贴提供给"医师扩展"护理或由执业护士管理的医疗, 医师助理或其他持证或有执照的保健人员，在医师的监督下提供此种服务.

第三条. A. (10)(g) 2. 的“雇主福利计划”规定:

雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划是否

受托人解决争议意见. 第3页

管理人或其代理人代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

第三条. A. (11)(a) 12. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

12. 过多的费用. 讨论

第三条. A. 该计划的第(3)(d)项规定，由医生管理和计费的麻醉服务提供福利. 《皇冠搏彩中心网站》第三条进一步规定. A. (3)(o) 4. 这些福利是为“医师扩展服务”提供的.e., 由持证或有执照的保健专业人员在医生的直接监督下提供的医疗服务.

雇主认为，由于麻醉医师在整个手术过程中没有进行麻醉, 而是监督一名麻醉师护士，由麻醉师实际实施麻醉, 该计划不包括麻醉师的任何费用, 而且付款是错误的因为没有保险. 然而, 护士麻醉师的雇佣是相当普遍的，并且被美国麻醉学学会和大多数第三方健康福利支付方认可和接受. They do not serve in lieu of anesthesiologists; rather, 他们协助麻醉师在麻醉师诱导病人后继续麻醉, 根据麻醉医师的决定，将病人维持在最佳麻醉水平. 根据第三条，麻醉师护士被适当地视为医师扩展者. A. (3)(o) 4. 计划的详情.

在这种情况下，第三方付款人通常的做法是将支付给麻醉师的费用限制在他在没有麻醉师护士的情况下自己完成所有麻醉服务的金额的一部分. 雇主的保险公司在最初处理和支付部分麻醉师账单时遵循了这一做法. 雇主可以适当地将麻醉医师账单的余额视为超额费用，不包括在第三条规定的保险范围内. A. (11)(a) 12. 计划的详情. 因此，雇主应根据第三条承担责任. A. (10)(g) 2. 以使员工免受麻醉师收取被拒绝的金额的影响.

受托人解决争议意见. 84-260页

受托人的意见

雇主有责任为麻醉医师服务的合理和习惯的部分提供福利. 雇员不应试图收取医生的剩余费用.