受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-286
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-286——1987年8月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶于12月12日接受了口腔外科医生的检查, 1984年，他抱怨两个颞下颌关节发出爆裂声和咔哒声, 双颞下颌关节疼痛，咬和咀嚼食物有困难. 口腔外科医生诊断该雇员的配偶患有下颌后颌深覆盖咬合. 下颌后颌畸形是一种骨骼畸形，他认为这导致了雇员配偶的疼痛, 颞下颌关节的不适和退变. 治疗计划包括一个疗程的正畸治疗，然后进行口腔手术以重新定位下颌，以减轻其颞下颌关节的问题和投诉. 口腔外科手术, 双侧矢状面劈开截骨术和Le Fort I型截骨术, 是在大约一年后进行的吗, 12月20日, 1985.
雇主的保险公司拒绝支付截骨手术的医疗费用, 但确实支付了牙科福利. 保险公司支付相关住院的医疗费用, 但雇主表示付款是错误的，并正在向雇员寻求赔偿.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的口腔手术提供健康福利?
双方立场
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雇员职位:雇主负责为雇员配偶的口腔手术提供健康保险，因为矫正颞下颌关节功能障碍的手术在医学上是必要的，并且与口腔矫形问题有关.
雇主立场:雇主不负责提供医疗福利或雇员配偶的口腔手术及相关住院治疗，因为矫正下颌后颌畸形的骨成形术不属于第三条所涵盖的口腔外科手术之一. A. (3)(e).
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划(1)(g)规定:(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
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只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
并与口腔整形问题有关口腔活检
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 当医学上有必要并与口腔矫形问题相关时，为治疗颞下颌关节功能障碍提供口腔手术的好处. 该雇员的配偶表现出的症状是关节的爆裂声和咔嗒声, 疼痛，难以咬和咀嚼食物. 雇员和口腔外科医生都没有提供任何证据表明这些症状的严重程度足以证明需要对颌骨进行手术重建等根治性干预. 此外, 在开始正畸/口腔手术治疗计划之前，似乎没有尝试任何更保守的治疗方法.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗证据，认为没有充分的医疗理由证明雇员配偶的口腔手术在医学上是必要的. 因此，手术的专业费用不属于第三条所涵盖的福利. A. (3)(e)雇主福利计划.
第三条. A. 雇主福利计划(1)(g)为第三条所述的口腔外科手术提供住院津贴. A. (3)(e)因医疗需要住院的. 因为口腔外科手术在医学上是不必要的, 因此不包括在第三条之内. A. (3)(e)，与手术有关的住院费用也不包括在保险范围内.
受托人的意见
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雇主不负责为雇员配偶的口腔手术或治疗其骨骼畸形的住院治疗提供健康福利.