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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-349 - 1991年5月8日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为胆固醇筛查测试提供健康福利.

背景事实

1990年4月16日，该雇员因痣和膝盖问题去看医生. 医生建议这位44岁的员工进行胆固醇筛查测试，因为这是她第一次来办公室，她以前从未测量过她的胆固醇水平. 雇员争辩说，这项检查在医学上是必要的，因为她有胆固醇问题的家族史. 根据雇员医生11月12日的声明, 1990, 医生之所以要求做这项检查，是因为最近的文献和政府报告表明，每个成年人都应该接受胆固醇升高的筛查. 医生还指出，该员工的胆固醇水平升高，她现在正在进行降低胆固醇的饮食.

雇主拒绝为对雇员进行的胆固醇筛查试验提供福利.

争端

雇主是否需要为4月16日对雇员进行的胆固醇筛查测试提供福利, 1990?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为胆固醇筛查测试提供福利，因为该测试是由雇员的医生下令进行的，考虑到她的家族胆固醇病史，这在医学上是必要的.

雇主的立场:雇主不需要为胆固醇筛查试验提供福利，因为它不是为了诊断或治疗某种明确的疾病而进行的, 患病或受伤，因此不属于雇主福利计划的承保范围.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》相关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. (3)(j)和(3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(j) 化验及x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.

(o)初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

讨论

雇主福利计划第三条导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 根据第三条. A. (3)(j)计划, 为诊断或治疗某种特定病症，在医生下令进行实验室检查和x光检查时，可享受福利, 疾病或受伤. 根据第三条. A. (3)(o)2. 计划的详情, 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

在这种情况下，该雇员因一颗痣和膝盖问题寻求医疗评估和治疗. 医生表示，他在对雇员进行检查时要求进行胆固醇测试，因为最近的文献和政府报告表明，每个成年人都应接受胆固醇升高筛查. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案中提交的资料，并指出，本案中进行的胆固醇测试是一种筛选检查，医学上没有针对雇员的投诉进行检查. 因为在这种情况下进行测试的医学必要性尚未确定, 雇主不需要根据雇主福利计划的条款为其提供福利.

受托人的意见

雇主不需要为4月16日对雇员进行的胆固醇筛查测试提供福利, 1990.